[양식 제20호]

사 산 신 고 서 ( 년 월 일)							※ 아래의 작성방법을 읽고 기재하시되 선택항목은 해당번호에 “○”으로 표시하여 주시기 바랍니다.
① 피인지자				(태아)
② 인지자	성명			한글	(성) / (명)	한자		(성) / (명)			주민등록번호			-
	등록기준지
③ 모	성 명			한글	(성) / (명)	한자		(성) / (명)			주민등록번호			-
	등록기준지
④ 사산일자				년 월 일
⑤ 태아인지 신 고 일				년 월 일
⑥ 기타사항
⑦ 신 고 인		성 명		□ 또는 서명						주민등록번호				-
		자 격		□부 □모 □동거하는친족 □유언집행자 □기타(자격: )
		주 소							전화				이메일
⑧제출인			성 명						주민등록번호			-

작 성 방 법
※ 본 신고는 인지된 태아가 사산한 경우에 출생신고의무자 또는 유언집행자가 그 사실을 안 날로부터 1개월 이내에 인지신고지의 시(구)․읍․면의 장에게 하는 신고입니다. ⑥란 : 가족관계등록부에 기록을 분명하게 하는데 특히 필요한 사항을 기재합니다. ⑦란 : 신고인이 외국인인 경우에는 외국인등록번호(국내거소신고번호 또는 출생연월일)를 기재합니다. ⑧란 : 제출자(신고인 여부 불문)의 성명 및 주민등록번호 기재[접수담당공무원은 신분증과 대조]
첨 부 서 류
1. 의사 또는 조산사의 검안서(인지된 태아가 사체로 분만된 경우) 1부. ※ 아래 2항은 가족관계등록관서에서 전산으로 그 내용을 확인할 수 있는 경우 첨부를 생략합니다. 2. 태아인지자의 가족관계등록부의 기본증명서, 가족관계증명서 각 1통. 3. 신분확인[가족관계등록예규 제23호에 의함] - 신고인이 출석한 경우 : 신분증명서 - 제출인이 출석한 경우 : 제출인의 신분증명서 - 우편제출의 경우 : 신고인의 신분증명서 사본 ※ 신고인이 성년후견인인 경우에는 3항의 서류 외에 성년후견인의 자격을 증명하는 서면도 함께 첨부해야 합니다.

※ 타인의 서명 또는 인장을 도용하여 허위의 신고서를 제출하거나, 허위신고를 하여 가족관계등록부에 부실의 사실을 기록하게 하는 경우에는 형법에 의하여 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해집니다.