공 시 최 고 신 청 서

신 청 인       (이름)             (주민등록번호         -         )

수입인지

1000원

(주소)

(연락처)

증서의 표시     별지 목록 기재와 같음

신 청 취 지

별지 목록 기재 증서에 관하여 공시최고 및 제권판결을 구함

신 청 이 유

신청인은 별지 목록 기재 증서의 최후소지인으로서 20  .   .   .   :   경

에서 분실하여 현재까지 회수하지 못하고 있으므로 공시최고 및 제권판결을 하여 주시기 바랍니다.

소 명 방 법

1. 분실공고 1통

2.

20    .     .     .

신청인                 (날인 또는 서명)

○○지방법원  귀중

◇ 유 의 사 항 ◇

1. 신청인은 기명날인에 갈음하여 서명을 하여도 되며, 연락처에는 언제든지 연락 가능한 전화번호나 휴대전화번호(팩스번호, 이메일 주소 등도 포함)를 기재하시기 바랍니다.

2 신청인은 증서를 표시하기 위하여 목록을 별도로 작성하여 첨부하는 대신에 해당 금융기관 등에서 발행한 미지급증명서, 미제시증명서, 미상환증명서 등의 증명서 6통을 제출할 수 있습니다.

3. 이 신청서를 접수할 때에는 3회분의 송달료를 송달료수납은행에 예납하여야 합니다. 다만, 송달료수납은행이 지정되지 아니한 시․군법원에 접수할 때에는 송달료를 우표로 예납하여야 합니다.

증서의 표시

<예시>

종      류    자기앞수표

번      호    나2331689

액      면    금 5,000,000원

발  행  일    20 . 3. 2.

발  행  인    ○○은행 ○○지점