조정신청취하서

[담당재판부 : 제     조정단독]

사       건	20○○머 ○○○○  물품대금

원       고	○○○

피       고	○○○

이 사건에 관하여 신청인은 조정신청을 전부 취하합니다.

20○○. ○○. ○○.

신청인 ○○○ (날인 또는 서명)

(연락처) 000-0000-0000

○○지방법원 (○○지원) 제 ○조정단독 귀중

제출자：

관  계：

주민등록번호：

제출자의 신분확인            □