접 수 증 명 원

사   건    20  가

원   고

피   고

위 사건에 관하여 20  .   .   . 귀원에 □□장을 접수한 사실을 증명하여 주시기 바랍니다.

20  .   .   .

위 원인(원고)             (날인 또는 서명)

□ □ 지방법원 귀중